Все о тюнинге авто

Лимфатическое глоточное кольцо. Лимфаденоидное кольцо Вальдеера-Пирогова. Возрастные особенности Оперативное лечение аденоидов

Pharynx, глотка, представляет ту часть пищеварительной трубки и дыхательных путей, которая является соединительным звеном между полостью носа и рта, с одной стороны, и пищеводом и гортанью - с другой. Она протягивается от основания черепа до VI-VII шейных позвонков. Внутреннее пространство глотки составляет полость глотки, cavitas pharyngis. Глотка расположена позади носовой и ротовой полостей и гортани, впереди от базилярной части затылочной кости и верхних шейных позвонков. Соответственно органам, расположенным кпереди от глотки, она может быть разделена на три части: pars nasalis, pars oralis и pars laryngea . Верхняя стенка глотки, прилежащая к основанию черепа, называется сводом, fornix pharyngis .

Pars nasalis pharyngis, носовая часть, в функциональном отношении является чисто дыхательным отделом. В отличие от других отделов глотки стенки ее не спадаются, так как являются неподвижными. Передняя стенка носового отдела занята хоанами. На латеральных стенках находится по воронкообразному глоточному отверстию слуховой трубы (часть среднего уха), ostium pharyngeum tubae . Сверху и сзади отверстие трубы ограничено трубным валиком, torus tubarius , который получается вследствие выпячивания здесь хряща слуховой трубы. На границе между верхней и задней стенками глотки по средней линии находится скопление лимфоидной ткани, tonsilla pharyngea s. adenoidea (отсюда - аденоиды) (у взрослого она малозаметна).

Другое скопление лимфоидной ткани, парное, находится между глоточным отверстием трубы и мягким нёбом,tonsilla tubaria . Таким образом, у входа в глотку находится почти полное кольцо лимфоидных образований: миндалина языка, две нёбные миндалины, две трубные и глоточная (лимфоэпи-телиальное кольцо, описанное Н. И. Пироговым).

Pars oralis, ротовая часть, представляет собой средний отдел глотки, который спереди сообщается через зев, fauces, с полостью рта; задняя же стенка его соответствует III шейному позвонку. По функции ротовая часть является смешанной, так как в ней происходит перекрест пищеварительного и дыхательного путей. Этот перекрест образовался в период развития органов дыхания из стенки первичной кишки. Из первичной носоротовой бухты образовались носовая и ротовая полости, причем носовая оказалась расположенной сверху или как бы дорсально по отношению к ротовой, а гортань, трахея и легкие возникли из вентральной стенки передней кишки. Поэтому головной отдел пищеварительного тракта оказался лежащим между носовой полостью (сверху и дорсально) и дыхательными путями (вентрально), чем и обусловлен перекрест пищеварительного и дыхательного трактов в области глотки.



Pars laryngea, гортанная часть, представляет нижний отдел глотки, расположенный позади гортани и простирающийся от входа в гортань до входа в пищевод. На передней стенке находится вход в гортань.

Основу стенки глотки составляет фиброзная оболочка глотки, fascia pharyngobasilaris, которая вверху прикрепляется к костям основания черепа, изнутри покрыта слизистой оболочкой, а снаружи - мышечной. Мышечная оболочка в свою очередь покрыта снаружи более тонким слоем фиброзной ткани, который соединяет стенку глотки с окружающими органами, а вверху переходит на m. buccinator и носит название fascia buccopharyngea.

Слизистая оболочка носовой части глотки покрыта мерцательным эпителием в соответствии с дыхательной функцией этой части глотки, в нижних же отделах эпителий многослойный плоский. Здесь слизистая приобретает гладкую поверхность, способствующую скольжению пищевого комка при глотании. Этому содействуют также секрет заложенных в ней слизистых желез и мышцы глотки, расположенные продольно (расширители) и циркулярно (суживатели). Циркулярный слой выражен значительно сильнее и распадается на три сжимателя (рис. 120), расположенных в^ 3 этажа: верхний, т. constrictor pharyngis superior, средний, т. constrictor pharyngis medius и нижний, т. constrictor pharyngis inferior. Начавшись на различных пунктах: на костях основания черепа (tuberculum pharyngeum затылочной кости, processus pterygoideus клиновидной), на нижней челюсти (linea mylohyoidea), на корне языка, подъязычной кости и хрящах гортани (щитовидном и перстневидном), - волокна мышц каждой стороны идут назад и соединяются друг с другом, образуя по средней линии глотки шов, raphe pharyngis. Нижние волокна нижнего сжимателя глотки тесно связаны с мышечными волокнами пищевода. Продольные мышечные волокна глотки входят в состав двух мышц:

1. М. stylopharyngeus, шилоглоточная мышца, начинается от processus styloideus, направляется вниз и оканчивается частью в самой стенке глотки, частью прикрепляется к верхнему краю щитовидного хряща.

2. М. palatopharyngeus, нёбно-глоточная мышца (описана выше, см. «Мягкое нёбо»).

Акт глотания. Поскольку в глотке происходит перекрест дыхательных и пищеварительных путей, то существуют специальные приспособления, отделяющие во время акта глотания дыхательные пути от пищеварительных.

Сокращением мышц языка пищевой комок прижимается спинкой языка к твердому нёбу и проталкивается через зев. При этом мягкое нёбо оттягивается кверху (сокращением mm. levator veli palatini и tensor veli parati-ni) и приближается к задней стенке глотки (сокращением m. palatopha-ryngeus). Таким образом, носовая часть глотки (дыхательная) полностью отделяется от ротовой. Одновременно с этим мышцы, расположенные выше подъязычной кости, тянут гортань кверху, а корень языка сокращением m. hyoglossus опускается книзу; он давит на надгортанник, опускает последний и тем самым закрывает вход в гортань (в дыхательные пути). Далее происходит последовательное сокращение констрикторов глотки, вследствие чего пищевой комок проталкивается по направлению к пищеводу. Продольные мышцы глотки функционируют как подниматели: они подтягивают глотку навстречу пищевому комку.

1. Глотка, pharynx, - непарный орган, расположенный в обла­сти головы и шеи. Вверху она прикрепляется к основанию черепа, сзади - к глоточному бугорку базилярной части заты­лочной кости, по бокам - к пирамидам височных костей (кпереди от наружного отверстия сонного канала), затем к меди­альной пластинке крыловидного отростка.

Между задней поверхностью глотки и пластинкой шейной фасции находится заглоточное пространство, spatium retropharyngeum, в которой расположены заглоточные лимфатические узлы.

В глотке выделяют три части соответственно органам, распо­ложенным кпереди от нее: носовую, ротовую и гортанную. Носо­вая часть глотки, pars nasalis pharyngis, находится на уровне хоан и составляет верхний отдел глотки, ротовая часть глотки, pars oralis pharyngis, простирается от небной занавески до входа в гортань и находится на уровне зева (уровень III шейного позвонка). Гортанная часть глотки, pars laryngea pharyngis, является нижним отделом глотки и располагается от уровня вхо­да в гортань до перехода глотки в пищевод.

Стенка глотки образована слизистой оболочкой, tunica mucosa. В нижней части глотки эта пластинка имеет строение рыхлой подслизистой осно­вы, tela submucosa, а в верхних отделах - фиброзное строение и получила название глоточно-базилярной фасции, fascia pharyngobasilaris. Снаружи от подслизистой основы находится мышечная оболочка, tunica muscularis, и соединительноткан­ная оболочка - адвентиция, adventitia.

2. Мышцы глотки образуют сжиматели глотки - констрикторы (верхний, средний и нижний) и продольные мышцы - подниматели глотки (шилоглоточная и трубно-глоточная мышцы).

Верхний констриктор, m.constrictor pharyngis superior, глотки начинается от медиальной пластинки крыловидиого отростка клиновидной кости, от крыловидно-нижнечелюстного шва - фиброзной полоски, натянутой между крыловидным крючком и нижней челюстью, от нижней челюсти и корня языка в виде продолжения поперечной мышцы языка. Волокна верхнего констриктора глотки идут сзади и вниз, срастаясь по срединной линии на задней поверхности глотки с такими же пучками противоположной стороны.

Средний констриктор m.c.p.medius, глотки начинается от большого и малого рогов подъязычной кости. Далее пучки этой мышцы веерообразно расходятся вверх и вниз, направляясь на заднюю поверхность глотки, где срастаются с мышечными пучками противоположной стороны. Верхний край среднего констриктора накладывается на нижнюю часть мышечных пучков верхнего констриктора глотки.

Нижний констриктор m.c.p.inferior, глотки начинается на латеральной поверхности щитовидного и перстневидного хрящей. Мышечные пучки его расходятся веерообразно назад, книзу, горизонтально и кверху, прикрывают нижнюю половину среднего констриктора и срастаются с пучками такой же мышцы противоположной стороны на задней поверхности глотки. Нижние мышечные пучки нижнего констриктора глотки заходят на заднюю поверхность начала пищевода. Вследствие срастания мышечных пучков констрикторов правой и левой сторон на задней поверхности глотки по срединной линии образуется шов глотки.

Шилоглоточная мышца m.stylopharyngeus, начинается на шиловидном отростке височной кости и идет книзу и спереди, проникает между верхним и средним констрикторами и заканчивается в стенке глотки. Часть пучков этой мышцы достигает верхнего края щитовидного хряща.

Трубно-глоточная мышца m.salpingopharyngeus, - парная, берет начало на нижней поверхности хряща слуховой трубы, возле глоточного отверстия. Мышечные пучки спускаются вниз, соединяются с небно-глоточной мышцей и вплетаются в латеральную стенку глотки. Мышцы глотки принимают участие в акте глотания.

3. Кровоснабжение – из ветвей восходящей глоточной артерии(из наружной сонной), глоточных ветвей(щито-шейный ствол – ветви подключичной артерии), восходящей небной артерии – ветви лицевой артерии. Венозная кровь оттекает через глоточное сплетение во внутреннюю яремную вену.

Иннервация – ветви языкоглоточного и блуждающего нервов, а также из симпатического ствола.

4. Регионарными лимфатическими узлами являются шейные лимфатические узлы.

5. Кольцо Пирогова - Вальдейера образовано миндалинами, локализующимися в слизистой оболочке на границе носовой, ротовой полостей и глотки. Язычная миндалина находится на корне языка, парные небные миндалины – по бокам зева, непарная глоточная и парные трубные миндалины – в носовой части глотки. В целом этот комплекс из шести миндалин получил название лимфоидного кольца.


Пищевод.

1. У пищевода выделяют три части : шейную, грудную и брю­шную. Шейная часть, pars cervicalis располагается между трахеей спереди и позвоночным столбом сзади. Латерально от пищевода с каждой стороны на­ходятся соответствующий возвратный гортанный нерв и общая сонная артерия. Грудная часть, pars thordcica, располагается сначала в верхнем, а затем в заднем средостении. В верхнем средостении до уровня IV грудного позвонка впереди пищевода находится тра­хея, в заднем средостении - пери­кард. Брюшная часть, pars abdominalis, пищевода длиной 1-3 см прилежит к задней поверхности левой доли печени.

В трех местах пищевод имеет сужения. Первое из них находится на уровне VI-VII шейного позвонка, в том месте, где глотка переходит в пищевод; второе - на уровне IV-V груд­ного позвонка, где пищевод прилежит к задней поверхности ле­вого бронха, и третье - на уровне прохождения пищевода через диафрагму.

Наружная адвентициальная оболочка пи­щевода , tunica adventitia, образована рыхлой волокнистой соеди­нительной тканью. Мышечная оболочка, tunica muscularis, состоит из двух слоев: наружного продольного и внутреннего кругового. В верхней части пищевода мышечная оболочка образована по­перечно-полосатыми мышечными волокнами, которые в средней части постепенно заменяются гладкомышечными клетками, а в нижней части мышечная оболочка состоит только из гладкой мышечной ткани, продолжающейся в стенку желудка. Подслизистая основа, tela submucosa, развита хорошо,образует продольные складки. Продольные складки слизи­стой оболочки расправляются при прохождении пищевой массы и способствуют увеличению просвета пищевода. Слизистая оболочка, tunica mucosa, относительно толстая, имеет хорошо выраженную мышечную пластинку. В толще слизистой оболочки и в подслизистой основе находятся слизистые железы пищевода, glandulae esophageae, открывающиеся в просвет органа, а также одиночные лимфоидные узелки.

2. Пищевод представляет собой сдавленную в передне-заднем направлении трубку длиной 25-30 см. Начинается пищевод в области шеи на уровне 6-7 шейного позвонка как продолжение глотки, затем проходит через грудную полость и заканчивается в брюшной полости впадением в желудок слева от 10-11 грудного позвонка. На уровне 4 грудного позвонка спереди и слева с пищеводом соприкасается дуга аорты. Ниже уровня 5 грудного позвонка пищевод лежит справа, затем проходит впереди аорты, а непосредственно над диафрагмой лежит спереди и слева от нее.

3. Подходят пищеводные ветви: в шейной части его - из нижней щитовидной артерии, в грудной части - из грудной части аорты, в брюшной части - из левой желудочной артерии. Венозная кровь оттекает по одноименным венам из шейной части в нижнюю щитовидную вену, из грудной - в непарную и полу непарную вены, из брюшной - в левую желудочную вену.

4. К пищеводу подходят пищеводные ветви от правого и левого блуждающих нервов (X пара), а также из грудного аортального симпатического сплетения. В результате в стенке пищевода обра­зуется пищеводное сплетение, plexus esophageus.

5. Лимфатические сосуды шейной части пищевода впадают в глубокие латеральные (яремные) лимфатические узлы, грудной части - в предпозвоночные, задние средостенные, а брюшной части - в левые желудочные. Часть лимфатических сосудов пищевода минует лимфатические узлы и впадает непосредственно в грудной проток.

50. Топография брюшины в верхнем этаже брюшной полости.

1.Брюшная полость (определение, границы).

Под брюшной полостью , cavitas abdominis , понимаеется пространство, находящееся в туловище ниже диафрагмы и заполненное брюшными органами. Диафрагма, служа верхней стенкой брюшной полости, отделяет ее от грудной; передняя стенка образуется сухожильными растяжениями трех широких мышц живота и прямыми мышцами живота; в состав боковых стенок живота входят мышечные части трех широких мышц живота, а задней стенкой служат поясничная часть позвоночного столба, m. psoas major, m. quadratus lumborum; внизу брюшная полость переходит в полость таза, cavitas pelvis.

2.Брюшина: краткая характеристика. Деление на этажи.

Брюшина , peritoneum , представляет замкнутый серозный мешок, который только у женщин сообщается с внешним миром при посредстве очень маленького брюшного отверстия маточных труб. Как всякий серозный мешок, брюшина состоит из двух листков: пристеночного, париетального , peritoneum parietale , и висцерального , peritoneum viscerale . Первый выстилает брюшные стенки, второй покрывает внутренности, образуя их серозный покров на большем или меньшем протяжении. Оба листка тесно соприкасаются друг с другом, между ними находится при невскрытой брюшной полости только узкая щель, называемая полостью брюшины , cavitas peritonei , в которой содержится небольшое количество серозной жидкости, увлажняющей поверхность органов и облегчающей, таким образом, передвижение их друг около друга.

Вся полость брюшины может быть подразделена на три области, или этажа:

Верхний этаж ограничен сверху диафрагмой, снизу брыжейкой поперечной ободочной кишки, mesocolon transversum;

Средний этаж простирается от mesocolon transversum книзу до входа в малый таз;

Нижний этаж начинается от линии входа в малый таз и соответствует полости малого таза, которой заканчивается книзу брюшная полость.

3.Малый сальник.

Между воротами печени вверху, малой кривизной желудка и верхней частью двенадцатиперстной кишки внизу образуется дупликатура брюшины, получившая название малого сальника, omentum minus. Левая часть малого сальника представляет печеночно-желудочную связку, lig. hepatogastricum, а правая - печеночно-дуоденальную связку, lig. hepatoduodenale. В правом крае малого сальника (в поперечно-дуоденальной связке) между листками брюшины расположены, общий желчный проток, воротная вена и собственная печеночная артерия.

4.Сальниковая сумка, стенки, отверстия.

Сальниковая сумка, bursa omentalis, расположена позади желудка и малого сальника. Она ограничена сверху хвостатой долей печени, снизу - задней пластинкой большого сальника, сросшейся с брыжейкой поперечной ободочной кишки, спереди - задней поверхностью желудка, малого сальника и желудочно-ободочной связкой, а сзади - листком брюшины. Полость сальниковой сумки представляет собой щель, расположенную во фронтальной плоскости. Вверху она имеет верхнее сальниковое углубление , recessus superior omentalis, которое находится между поясничной частью диафрагмы сзади и задней поверхностью хвостатой доли печени спереди. Влево саль­никовая сумка простирается до ворот селезенки, образуя селезеночное углубление, recessus lienalis. Стенками этого углубления служат связки: спереди - lig. gastrolienale, сзади - lig. phrenicolienale . Сальниковая сумка имеет также нижнее сальниковое углубление, recessus inferior omentalis, которое находится между желудочно-ободочной связкой спереди и сверху и задней пластинкой большого сальника, сращенного с поперечной обо­дочной кишкой и ее брыжейкой, сзади и снизу. Сальниковая сумка посредством сальникового отверстия , foramen epiploicum , сообщается с пече­ночной сумкой. Отверстие расположено позади печеночно-дуоденальной связки, у ее свободного правого края. Сверху сальниковое отверстие ограничено хвостатой долей печени, снизу - верхней частью двенадцатиперстной кишки, сзади - париетальной брю­шиной, покрывающей нижнюю полую вену.

5.Печоночная и поджелудочная сумки, топография.

Пече­ночная сумка находится вправо от серповидной связки печени и охватывает правую долю печени. В печеночную сумку выступают расположенные забрюшинно верхний полюс правой почки и над­почечник.

Преджелудочная сумка располагается во фронтальной плоскости, влево от серповидной связки печени и кпереди от желудка. Спереди преджелудочная сумка ограничена передней брюшной стенкой. Верхняя стенка этой сумки образована диаф­рагмой. В преджелудочной сумке находятся левая доля печени и селезенка.

1

Высокая частота лимфосарком глотки, которые составляет до 13% от всех злокачественных опухолей этой области и сочетается с увеличением числа экстранодальных форм неходжкинских лимфом (НХЛ). Данное заболевание часто манифестирует как локальная или регионарная опухоль, риск заболеть повышается с возрастом и достигает пика к 80–90 годам. Патогномоничных симптомов и синдромов для НХЛ не существует, клиническая картина зависит от локализации опухолевого очага. Вопросы диагностики и лечения больных опухолями ротоглотки являются наиболее трудными в онкологии. Это обусловлено анатомическим строением и топографией глотки, латентным течением опухолевого процесса, ранним метастазированием, разнообразием клинических проявлений и, трудностями дифференциальной диагностики. Врачи первого контакта недостаточно знакомы с клиническими проявлениями и протоколами диагностики на амбулаторном этапе злокачественных опухолей глотки. В этой связи предлагаемый нами компиляционный алгоритм диагностики данного заболевания на амбулаторном этапе для всех врачей первичного контакта должен выстраиваться по единственному направлению: надо заподозрить и исключить злокачественное новообразование ротоглотки. Проявление оперативности и настойчивости в координации усилий врачей-специалистов по данной проблеме – решающая роль терапевтов и семейных врачей.

алгоритм.

врачебные ошибки

клинические проявления

экстранодальные формы неходжкинских лимфом (НХЛ)

лимфосаркома глотки

1. Ашуров З.М. Неходжкинская лимфома глоточного кольца Пирогова – Вальдейера /З.М. Ашуров, С.В. Сынебогов, Л.Б. Денисова и др. //Вестник оториноларингологии. – 2004. – №4. – С. 54-56.

2. Бутенко А. В. Причины врачебных ошибок в клинической онкологии и пути их предупреждения /А.В. Бутенко // Заместитель главного врача: лечебная работа и медицинская экспертиза. – М.: МЦФЭР, 2011. – № 6. – С. 94-101.

3. Вашакмадзе Л.А., Хомяков В.М., Волкова Е.Э. Комплексная профилактика послеоперационных осложнений при хирургическом и комбинированном лечении больных раком грудного отдела пищевода. – М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России, 2013. – С.7.

4. Давыдов М.И. Онкология: учебник / М. И. Давыдов, Ш. Х. Ганцев. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – С. 288.

5. Зайков С.В. Дифференциальная диагностика синдрома лимфаденопатии // Клиническая иммунология. Аллергология. Инфектология. – 2012. – № 4. – С. 16-24.

6. Исмагулова Э.К. Злокачественные новообразования лимфоидного кольца глотки (клиника, диагностика, лечение) Автореферат докт. Диссертации.– М., 2005. – С. 206.

7. Клинический протокол «Неходжкинские лимфомы» // Медицинская информационная платформа http://diseases.pdl.kz/disease/view/MTM2MjU%3D/fDB8 (дата обращения: 18.10.2015).

8. Поддубная И.В., Дёмина Е.А. Диагностика и определение распространенности (стадирование) неходжкинских лимфом // Практическая онкология. – 2004. – Т.5. – № 3. – С. 176-184.

9. Пономарева О.В., Юрченко О.В. Неходжкинские злокачественные лимфомы из клеток маргинальной зоны: диагностика и лечение // Онкология. – 2013. – Т.15. – № 3. – С. 241-253.

10. Приказ Российского научного центра рентгенорадиологии Минздравсоцразвития от 20.09.2010 № 92-0 «Лечение неходжкинских лимфом». Клинический протокол С82-C85/10.

11. Приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 915н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «онкология».

12. Хансон К.П., Имянитов Е.Н. Эпидемиология и биология неходжкинских лимфом // Практическая онкология. – 2004. – Т.5. – № 3. – С. 163-168.

13. A predictive model for aggressive non-Hodgkin’s lymphoma. The International Non-Hodgkin’s Lymphoma Prognostic Factors Project // New Engl. J. Med. - 1993. - vol. 329. – р. 987 - 994.

14. Carbone P.P., Kaplan H.S., Musshoff K. et al. Report of the Committee on Hodgkin’s Disease Staging Classification //Cancer Res.. - 1971. - vol. 31. – р. 1860 - 1861.

В России лимфосаркомы составляют 5% от всех злокачественных опухолей и в 1,7% случаев являются причиной смерти от злокачественных опухолей. Во всем мире увеличивается число экстранодальных форм неходжкинских лимфом (НХЛ), которые составляют 24 - 48% среди вновь выявленных НХЛ и часто манифестируют как локальные или локорегионарные опухоли. При НХЛ поражение кольца Пирогова-Вальдейера относится к экстранодальным поражениям и встречается в 19,4% случаев. Частота лимфосарком глотки составляет до 13% от всех злокачественных опухолей этой области, а риск заболеть повышается с возрастом и достигает пика к 80-90 годам .

Патогномоничных симптомов и синдромов для НХЛ не существует, клиническая картина зависит от локализации опухолевого очага.

Вопросы диагностики и лечения больных опухолями ротоглотки являются серьезной проблемой в онкологии. Это обусловлено анатомическим строением и топографией глотки, латентным течением опухолевого процесса, ранним метастазированием, разнообразием клинических проявлений и, следовательно, трудностями дифференциальной диагностики.

Врачи первого контакта мало знакомы с клиническими проявлениями (особенно на ранней стадии) и протоколами диагностики на амбулаторном этапе злокачественных опухолей глотки, поэтому ошибки составляют до 60-80% . В связи с этим приводим собственное клиническое наблюдение.

Пациентка Д., 70 лет, обратилась с жалобами на чувство «удушья и комка» в горле. Болела около 1,5 месяцев. Самостоятельно обратилась к оториноларингологу (визит 1), который выставил диагноз хронического тонзиллита, по поводу обострения которого было назначено местное лечение. Улучшения состояния не было, поэтому обратилась к врачу общей практики (ВОП) по месту жительства. Последние 5 лет регулярно наблюдалась в поликлинике по поводу гипертонической болезни; в анамнезе указаний на частые острые тонзиллиты в молодом возрасте не было.

Осмотр ВОП: состояние удовлетворительное. Т-36.60С; ЧД-18 в 1мин., ЧСС-70 в 1мин., АД - 140/90 мм рт. ст. Кожа и слизистые оболочки чистые, бледно-розовые. Подчелюстные лимфатические узлы (ЛУ) увеличены больше слева до 1,8 см в диаметре, подвижные, умеренно болезненные. Задняя стенка глотки бледно-розовая, небные миндалины гипертрофированы до 2-й степени. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритм правильный. По другим органам - без патологических изменений. Предварительный диагноз: хронический тонзиллит, декомпенсация, ремиссия. Двусторонняя лимфаденопатия (ЛА) подчелюстной области.

Результаты обследования: общий анализ крови (ОАК) №1 (подсчет на анализаторе без Le-формулы) - норма. Посев с миндалин: клебсиелла пневмонии +++, чувствительная к ципрофлоксацину. В связи с отсутствием положительной динамики после 7-дневного курса ципрофлоксацином ВОП направил больную на консультацию к оториноларингологу для исключения онкологического поражения глотки.

Диагноз оториноларинголога стационара (визит 2) - паратонзиллярный абсцесс; произведено его вскрытие и дренирование. ОАК №2 (подсчет на анализаторе без Le-формулы) - норма.

Пациентка выписана на амбулаторное долечивание в удовлетворительном состоянии. После 2-недельного амбулаторного лечения (амоксиклав 2,0 в сутки 14 дней; новокаиновые блокады; УВЧ на подчелюстную область) чувство удушья и комка в горле усилилось. Объективно: сохранялась лимфоаденопатия подчелюстной области; небные миндалины увеличились до 3-й степени, по поводу чего пациентка снова была направлена ВОП на дообследование.

Оториноларингологом (визит 3) выполнена пункция паратонзиллярной клетчатки в связи с подозрением на новообразование в миндалинах. Пунктат - цитограмма воспаления. Больная выписана с рекомендациями дообследования в амбулаторных условиях.

СКТ ротоглотки, шейных и подмышечных ЛУ: КТ-признаки системной шейной лимфоаденопатии, умеренно выраженная лимфоаденопатия подмышечных лимфатических узлов с обеих сторон.

Анализ крови на CMV (IgG): высокий положительный титр 1:160 Me/мл.

Стоматолог, эндокринолог, фтизиатр - патологии нет.

Иммунограмма: признаки воспалительного процесса. Авидность к ЦМВ более 90%.

ЭГДС: эритематозная гастродуоденопатия, асимметрия гортани.

ОАК №3 (подсчет на анализаторе без Le-формулы) - норма.

Заключение онколога (визит 1): хронический тонзиллит, гипертрофия небных миндалин 2-3ст. Хронический регионарный неспецифический шейный лимфаденит. Хроническая ЦМВ-инфекция. Достоверных данных за онкопатологию ЛОР-органов не выявлено. Назначено лечение: гексализ, бронхомунал, циклоферон по схеме, цетрин, УФО носа, ротоглотки. На фоне лечения регресса симптоматики не было; присоединились жалобы на осиплость голоса, выраженную сухость во рту, носу, поперхивание при еде, утомляемость в мыщцах лица при жевании, боли в голеностопных суставах. Объективно: двусторонняя ЛА подчелюстной области, больше слева, и гипертрофия небных миндалин до 3-й ст.

По подозрению на синдром Шегрена осмотрена ревматологом, который рекомендовал биопсию ЛУ подчелюстной области.

ОАК №4: эритроциты-5.0х1012/л, гемоглобин- 142г/л, тромбоциты-130,0х109/л, лейкоциты-11.6х109/л (подсчет Le-формулы вручную): лимфоциты-15%, моноциты-13%, метамиелоциты - 1%, миелоциты-1%, п/я-16%, с/я-51%, эоз -2%, плазматические клетки -1%, СОЭ-27 мм/ч.

Несмотря на появившиеся гематологические изменения, по приоритету симптоматики нарастающего «удушья в горле» пациентка вновь госпитализирована в ЛОР-клинику (визит 4), где была произведена биопсия правой небной миндалины. В биоптате - признаки воспаления. Получала лечение системными глюкокортикостероидами; выписана с незначительным улучшением.

ВОП повторно направил к онкологу (визит 2), который произвел биопсию лимфатических узлов.

Заключение патогистологического и иммуногистохимического исследований биоптата ЛУ: НХЛ В-клеточной линейности. Высокий уровень пролиферативной активности (наиболее вероятен бластоидный вариант лимфомы мантийной зоны).

При бронхоскопии была выявлена опухоль носоглотки, глотки.

Заключительный клинический диагноз: В-клеточная неходжкинская лимфома (бластоидный вариант лимфомы мантийной зоны), первичное поражение небных миндалин, носоглотки, подчелюстных, шейных, надключичных, подмышечных лимфатических узлов, средостения, IV ст., II кл. гр.

Пациентка была передана под наблюдение в краевой клинический центр онкологии. Проведено 6 курсов полихимиотерапии (ПХТ): мабтера, циклофосфан, винкристин, адриобластин, преднизолон, но, несмотря на это, пациентка умерла. С момента появления первых симптомов болезни до постановки диагноза прошло 14 мес., до момента смерти - 28 мес.

Современное состояние клинической онкологии позволяет утверждать, что существует реальная возможность добиться стойкого излечения или продолжительной ремиссии у большинства больных злокачественными опухолями, при условии своевременного выявления заболевания и назначения адекватного лечения . Особенно обидно, когда имеют место опухоли визуальных локализаций, а «диагностический настрой», недостаточное и (или) неправильное использование диагностических методов или предвзятое толкование клинических симптомов уводят врача-специалиста от реальной клинической картины болезни.

Данный клинический пример побудил к проведению работы над ошибками с вытекающим руководством к действию, а не «бросанию камней в чей-то огород».

Анализ этого случая с довольно ранним обращением к оториноларингологу и поздней «коллективной» диагностикой НХЛ врачами-специалистами привел к необходимости поиска документов - протоколов ведения пациентов с новообразованиями в ротоглотке для врачей первичного звена. При этом известно, что невысокая частота распространенности не позволяет одному исследователю накопить большой опыт в диагностике данной патологии, и это порождает соответствующие трудности и «закономерные» ошибки. Большинство больных (96,18%) с опухолями гортаноглотки поступают в стационар при распространенности процесса III и IV стадии, и 57,38% из них уже имеют регионарные метастазы в шейные ЛУ .

Изучение литературы по диагностике были разделены на 2 направления: «на прием пришел пациент старше 60 лет с гипертрофией миндалин 2-й степени и выше»; «на прием пришел пациент старше 60 лет с ЛА ».

Оказалось, что нет ясности по поводу информативности различных методов исследования и их роли в своевременной диагностике НХЛ. Не разработан четкий алгоритм диагностических мероприятий для врачей первичного контакта. Не ясно, существуют ли какие-либо клинические признаки, позволяющие провести дифференциальный диагноз между первичной опухолью, метастатическим поражением и другими злокачественными опухолями глоточного кольца . При всем этом у врачей онкологов имеются протоколы дифференцированного лечения НХЛ .

Диагностика злокачественных новообразований глоточного кольца Пирогова-Вальдейера - однозначно междисциплинарная проблема, требующая усилий не только врачей-клиницистов оториноларингологов, онкологов, онкогематологов, но и врачей-диагностов рентгенологов, сонологов, эндоскопистов, цитологов, гистологов и т.д. Следует констатировать, что не всегда между этими специалистами существует необходимое взаимопонимание и взаимодействие, особенно, если они не находятся «в одних стенах». И чем шире становится круг этих врачей, чем больше времени затрачивается на хаотично назначаемые, в том числе дорогостоящие, методы диагностики, тем хуже ответ на ПХТ и прогноз жизни. Последний при НХЛ определяется Международным прогностическим индексом (МПИ, IPI) при котором оцениваются 5 показателей: возраст старше 60 лет; повышение уровня ЛДГ (любое значение выше нормы); число экстранодальных очагов >1; общий статус, соответствующий ≥ 2степени по шкале ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group); III-IV стадии (Ann Arbor Classification, ААС, 1971). Каждый неблагоприятный показатель МПИ оценивается в 1 балл. Наличие двух и более баллов отрицательно сказываются на прогнозе заболевания, независимо от морфологического варианта НХЛ .

Поэтому решающую координирующую роль в диагностике на амбулаторном этапе должен сыграть лечащий врач, а не врач-консультант. Предлагаемый алгоритм позволит систематизировать все данные исследований больных в одних руках в более сжатые сроки, а не быть врачу просто «межведомственно-междисциплинарным диспетчером».

Предлагаемый нами компиляционный протокол диагностики НХЛ в первичном звене должен выстраиваться по единственному направлению: «если на прием пришел пациент старше 60 лет с гипертрофией миндалин и региональной лимфоаденопатией» - это не банальное воспаление!!! (даже при наличии в анамнезе хронических заболеваний ротоглотки с детства). Прежде всего, надо заподозрить и исключать злокачественное новообразование ротоглотки с лимфоаденопатией. Проявление оперативности и настойчивости врачом первого контакта в координации усилий врачей-специалистов по данной проблеме - залог диагностического успеха и жизненного прогноза пациента.

Алгоритм диагностики злокачественных новообразований ротоглотки на амбулаторном этапе :

1. Настораживающие ранее отсутствовавшие дискомфортные явления: ощущение инородного тела в глотке, локальная боль, усиление саливации, заложенность носа у пациента старше 60 лет.

2. Детальный сбор анамнеза с особым вниманием к наличию симптомов интоксикации, дебютного тонзиллита в этом возрасте и темпу роста ЛУ. Сам по себе размер ЛУ обычно не дает возможности предположить этиологию ЛА.

3. Тщательное пальпаторное обследование всех групп периферических ЛУ, печени и селезенки. В большинстве случаев нормальным размером ЛУ у взрослых считается диаметр не более 1см. Локтевой ЛУ более 0,5см, а паховые - более 1,5см в диаметре следует считать патологически измененными. При объеме ЛУ не более 1см2 чаще отмечается реактивная ЛА, а при больше 2см2 следует подозревать опухолевый или гранулематозный процесс.

4. Алгоритм рутинного параклинического обследования после первичного осмотра больного:

  • общий анализ крови с определением количества тромбоцитов, лейкоцитарной формулы (подсчет вручную);
  • общий анализ мочи;
  • биохимическое исследование крови (ЛДГ, креатинин, билирубин, общий белок, АСТ, АЛТ, ЩФ, мочевая кислота, острофазовые показатели, K+, Na+, Ca2+)
  • определение маркеров гепатитов В и С, ВИЧ;
  • рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях;
  • УЗИ печени, селезенки;
  • УЗИ пораженных периферических ЛУ;
  • осмотр оториноларинголога (состояние небных миндалин и носоглотки) с фибролярингоскопией. Фиброэндоскопия - для выявления злокачественной опухоли гортаноглотки на ранних стадиях при наличии каких-либо дисфагических явлений; непрямая зеркальная гипофарингоскопия оказывается успешной при экзофитном росте опухоли и расположении ее в проксимальном (перепончатом) отделе гортаноглотки.

5. Определить МПИ. 0 степень шкалы ECOG - способен осуществлять нормальную физическую деятельность без ограничений; 1 - ограничение на энергичную физическую деятельность; амбулаторное лечение; способен к несложной или малоподвижной деятельности, например: нетяжелая работа на дому, офисным работником; 2 - амбулаторное лечение; способен заботиться о себе, но не способен к какой бы то ни было трудовой деятельности; проводит более 50% времени вне постели; 3 - ограниченно способен заботиться о себе, но вынужден проводить в постели или сидя более 50% времени; 4 - полная недееспособность; полностью неспособен заботиться о себе; полностью прикован к постели или стулу; 5 - смерть.

6. В случаях неэффективности проводимых консервативных диагностических мероприятий в течение 10 дней и при отсутствии местных проявлений банальных заболеваний необходимо проведение дополнительных исследований (компетенция врачей-специалистов):

а) биопсии ЛУ, если ЛУ сохраняются увеличенными в диаметре больше 1 см сроком более 1 месяца без установленных причин. Удаляется полностью самый рано появившийся ЛУ (кроме паховых), который не должен быть механически поврежден. Недостаточна для начальной диагностики пункционная биопсия (цитологическое исследование)!;

б) гистологическое и иммуногистохимическое исследования ЛУ или опухоли;

в) рентгенологические (с контрастированием или без-) и компьютерно-томографические (КТ) методы информативны (степень распространенности опухоли, выраженность глоточных нарушений) лишь при достижении опухолью гортаноглотки определенного объема, но не являются достаточным основанием для диагностики новообразований этой локализации.

7. Дополнительному исследованию должны быть подвергнуты органы, со стороны которых больной испытывает дискомфорт (группа крови и резус-фактор; КТ органов грудной клетки, брюшной полости, малого таза; трепанобиопсия и миелограмма; сцинтиграфия с галлием; остеосцинтиграфия - по показаниям).

Рецензенты:

Косых Н.Э., д.м.н., профессор, зав. курсом онкологии на кафедре госпитальной хирургии с курсом онкологии ГБОУ ВПО ДВГМУ Минздрава России, г. Хабаровск;

Ушакова О.В., д.м.н., доцент кафедры общей врачебной практики и профилактической медицины КГБОУ ДПО «ИПКСЗ», г. Хабаровск.

Библиографическая ссылка

Югай А.Л., Дорофеев А.Л., Калита А.А., Комарова М.В., Яровенко Е.Б. АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ НЕХОДЖКИНСКИХ ЛИМФОМ КОЛЬЦА ПИРОГОВА-ВАЛЬДЕЙЕРА НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 5.;
URL: http://сайт/ru/article/view?id=22740 (дата обращения: 12.12.2019).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

Лимфаденоидное глоточное кольцо, Пирогова - Вальдейера кольцо)

совокупность миндалин, расположенных вокруг входа в глотку из полостей рта и носа; состоит из двух небных, двух трубных, глоточной и язычной миндалин.


1. Малая медицинская энциклопедия. - М.: Медицинская энциклопедия. 1991-96 гг. 2. Первая медицинская помощь. - М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. - М.: Советская энциклопедия. - 1982-1984 гг .

Смотреть что такое "Лимфатическое глоточное кольцо" в других словарях:

    Кольцо - получить на Академике активный купон Небо в алмазах или выгодно кольцо купить по низкой цене на распродаже в Небо в алмазах

    - (син.: вальдейерово лимфатическое кольцо, лимфаденоидное глоточное кольцо, лимфоидное кольцо, Пирогова Вальдейера кольцо) совокупность миндалин, расположенных вокруг входа в глотку из полостей рта и носа; состоит из двух небных, двух трубных,… … Большой медицинский словарь

    Большой медицинский словарь

    См. Лимфатическое глоточное кольцо … Большой медицинский словарь

    - (Н. W. G. Waldeyer) см. Лимфатическое глоточное кольцо … Большой медицинский словарь

    - (anulus lymphoideus; лимфо + греч. eides подобный) см. Лимфатическое глоточное кольцо … Большой медицинский словарь

    - (Н. И. Пирогов, 1810 1881, отеч. хирург и анатом; Н. W. G. Waldeyer, 1836 1921, нем. анатом) см. Лимфатическое глоточное кольцо … Большой медицинский словарь

    - (H.W.G. Waldeyer) см. Лимфатическое глоточное кольцо … Медицинская энциклопедия

  • Диагностика аденоидов
  • Лечение аденоидов

    • Мы продолжаем публиковать отчеты о встречах, которые проходят в рамках нашего проекта «Как сохранить здоровье школьника». На этот раз сибмамы побеседовали с врачом-отоларингологом Геннадием МЕЛИКСЕТОВЫМ, который в преддверии простудного сезона рассказал о двух «популярных» у детей диагнозах: аденоиды и тонзиллит.

    Братство кольца

    Речь пойдет вовсе не о кольце всевластья, а о лимфоидном кольце Пирогова-Вальдейера . Это первый рубеж, который наш организм выставляет на пути инфекций. А поскольку самый простой путь проникновения инфекций - воздушный (не дышать и не глотать мы не можем), то лимфоидное кольцо расположено на границе ротовой полости и глотки.

    (Кликните на картинку для увеличения)

    Кольцо Пирогова-Вальдейера состоит из миндалин (участков скопления лимфоидной ткани) - нёбных, трубных, глоточной и язычной, и еще из отдельных лимфоидных валиков и гранул. Именно они первыми нейтрализуют вредоносные микроорганизмы и вирусы и настраивают иммунную систему на полномасштабный ответ. Однако порой защитный механизм дает сбой. По различным причинам миндалины перестают справляться со своими обязанностями и вместо того, чтобы обезвреживать микробы, становятся им «домом родным» - рассадником инфекции. «Слабым звеном» в братстве кольца Пирогова-Вальдейера чаще всего оказываются нёбные и глоточная миндалины.

    Аденоиды - глоточная миндалина, перешедшая все границы

    Аденоиды у здорового ребенка отсутствуют - есть глоточная миндалина на задней стенке носоглотки (ее еще называют «третьей миндалиной»), честный труженик кольца Пирогова. Однако зачастую глоточная миндалина разрастается - эта гипертрофированная ткань и называется аденоидами. Воспаление разросшейся ткани глоточной миндалины - это отдельное заболевание, аденоидит, однако аденоиды и без всякого воспаления доставляют детям множество неприятностей.

    Причины возникновения аденоидов

    Причины, провоцирующие рост аденоидов, довольно разнообразны.

    Аденоиды могут возникнуть из-за болезни - частых простуд или одного-единственного ОРЗ, но протекающего тяжело. Влияет на вероятность разрастания аденоидов и течение беременности мамы, например, прием антибиотиков или аллергические реакции. Наконец, существует и наследственная склонность к патологическому разрастанию лимфоидной ткани.


    Как проявляют себя аденоиды

    Родители могут заподозрить, что у ребенка появились аденоиды по нескольким признакам:

      затрудненное носовое дыхание;

      частые простудные заболевания;

      храп «как у взрослого»;

      ночное апноэ - кратковременная остановка дыхания, которая обычно очень пугает родителей;

      снижение слуха.

    Часто родители сердятся на ребенка, полагая, что он капризничает, игнорируя их обращения и просьбы. На самом же деле он просто-напросто их не слышит: обратите внимание, на какой громкости малыш смотрит телевизор или слушает музыку.

    Диагностика аденоидов

    Как видите, заподозрить, что у ребенка - аденоиды, несложно даже неопытной маме. Однако окончательный диагноз может поставить только врач.

    Чаще всего используется два метода - визуальный (осмотр горла и носа при помощи носового зеркала) и эндоскопический (эндоскоп - это оптический прибор, гибкая трубка, которую легко ввести в носоглотку либо через нос, либо через рот). Последний намного более информативен - именно он может дать представление о степени разрастания аденоидов.

    Различают три степени развития аденоидов

    1 степень — разросшаяся глоточная миндалина закрывает лишь верхнюю часть носовых ходов.

    2 степень — увеличенная глоточная миндалина закрывает 2/3 высоты носовых ходов.

    3 степень — увеличенная глоточная миндалина закрывает носовые ходы практически полностью.

    Если у ребенка диагностировали аденоиды…

    Важно вовремя начать полномасштабное лечение, поскольку последствия нарушения носового дыхания могут быть самыми серьезными: у ребенка снижается слух, рассеивается внимание, из-за постоянного дыхания через рот малыш чаще болеет и даже может появиться кариес. Если и после этого продолжать игнорировать аденоиды, то последствия станут трудно обратимыми: у ребенка деформируется лицевой скелет, портится прикус.

    Аденоидный тип лица

    Лечение аденоидов

    Лечение можно разделить на два типа - консервативное и оперативное.

    Консервативные методы лечения аденоидов

    Сначала, как правило, врач предлагает попробовать консервативные методы: лечение глюкокортикостероидами или препаратами серебра.

    Многие родители волнуются, услышав, что ребенка будут лечить гормональными препаратами - глюкокортикостероидами. И совершенно напрасно - при местном использовании они не поступают в кровь, передозировка практически невозможна.

    Дополняет медикаментозное лечение физиотерапия.

    Прежде всего, это аппараты для лазерной терапии - «Матрикс», «Лазмик». Они обеспечивают мощный иммуномодулирующий эффект, а лимфоидная ткань уменьшается практически до нормального состояния. Я уверен, что это оптимальное лечение для детей, ведь процедура совершенно безболезненна.

    Благоприятны при аденоидах и соляные пещеры, которые рекомендуют, вообще говоря, при всех лор-патологиях.

    Оперативное лечение аденоидов

    Затрудненное дыхание вызывает кислородное голодание - гипоксию, разросшиеся аденоиды провоцируют снижение слуха, ребенок не может сосредоточиться - в школе это может вызвать огромные проблемы с учебой. Поэтому, если ребенку уже пять-шесть лет и речь идет о второй и третьей степени разрастания аденоидов, то наиболее эффективно оперативное лечение.

    Те мамы и папы, кто сам в детстве подвергся этой операции, изо всех сил противятся предложению врача, стараясь уберечь детей от, мягко говоря, неприятных ощущений. Если ваше детство обошлось без вырезания аденоидов, вкратце опишем, как это происходило: ребенка фиксировали (иногда попросту привязывали) в кресле, затем обезболивали носоглотку, после чего врач пытался «отсечь все лишнее». Ребенку, разумеется, было страшно, неудобно, в горло натекала кровь… Удалить при этом всю лимфоидную ткань было невозможно, так что через год-два «пытку», вполне вероятно, приходилось повторять. Представили себе все это? А теперь - забудьте!

    Удаление аденоидов сегодня происходит только под общим наркозом! Это позволяет врачу убрать лимфоидную ткань полностью, а значит, избежать рецидивов. Для ребенка операция, разумеется, совершенно безболезненна, у него не возникает ни малейшего дискомфорта, ни во время, ни после операции.